Pflegedokumentation

Pflegedokumentation bezeichnet die systematische Erfassung, Verarbeitung und Aufbewahrung von Informationen über pflegerische Versorgung. Sie dokumentiert den individuellen Pflegebedarf, die Pflegeplanung, durchgeführte Maßnahmen, den Verlauf und die Ergebnisse der Pflege. Ziel ist eine nachvollziehbare, transparente Versorgung sowie eine eindeutige Kommunikation im Pflegeteam und mit anderen Gesundheitsberufen.

Zweck der Pflegedokumentation ist der Nachweis der erbrachten Leistungen, die rechtliche Absicherung, die Abrechnung mit Kostenträgern sowie die Qualitätssicherung und das Risiko- und Sicherheitsmanagement. Sie bildet die Grundlage für weitere pflegerische Maßnahmen und Entscheidungen.

Inhalte umfassen Pflegemerkmale wie Pflegeanamnese, Mobilität, Ernährung, Flüssigkeitsbilanz, Ausscheidungen, Hautzustand, Schmerzerfassung, Medikamentenverlauf, Therapien, Infektionsschutz, Sturz- und Dekubitusrisiko, Wunddokumentation, Pflegeplan und Verlaufnotizen. Änderungen und neue Befunde sollten zeitnah, klar nachvollziehbar und revisionssicher festgehalten werden.

Rechtlich wird die Pflegedokumentation durch Datenschutzbestimmungen (DSGVO) und berufsrechtliche Vorgaben sowie durch das SGB XI (Pflegeversicherung) und SGB V geregelt. Elektronische Pflegedokumentation (e.g., elektronische Pflegedokumentation) ist weit verbreitet; Papierdokumentation ist ebenfalls möglich, muss aber zugriffsberechtigt, revisionssicher und nachvollziehbar geführt werden. Korrekturen sind kenntlich zu machen.

Prozessual folgt die Pflegedokumentation dem Pflegeprozess: Assessment, Planung, Durchführung, Evaluation. Regelmäßige Prüfung, Audits, Schulungen und klare Schnittstellen zu ärztlicher Dokumentation sichern Konsistenz, Belegbarkeit und Kontinuität der Versorgung.