Oorzakenanalyses

Oorzakenanalyses zijn systematische processen gericht op het identificeren van de onderliggende oorzaken van een probleem, incident of storing. Het doel is om maatregelen te definiëren die herhaling voorkomen en de betrouwbaarheid, veiligheid of efficiëntie te verbeteren. Oorzakenanalyses spelen een centrale rol in kwaliteitszorg, veiligheid en operationeel beheer in vele sectoren, zoals productie, gezondheidszorg, transport en IT.

De aanpak volgt meestal een gestructureerde cyclus: probleemdefinitie en afbakening, verzamelen van relevante feiten, selectie van geschikte analyse-instrumenten, identificatie en evaluatie van mogelijke oorzaken, en verificatie met bewijs. Vervolgens worden corrigerende en preventieve maatregelen voorgesteld, inclusief verantwoordelijkheden, termijnen en meetbare indicatoren, waarna implementatie en follow-up plaatsvinden.

Veel gebruikte instrumenten zijn onder meer de vijf waarom-vragen, het visgraatdiagram (Ishikawa) en foutboomanalyse (FTA). Andere hulpmiddelen zoals Pareto-analyses en proceskaarten kunnen helpen bij prioritering en het inzicht in relaties tussen oorzaken. Een goede analyse maakt onderscheid tussen directe symptomen en structurele oorzaken.

De uitkomst is doorgaans een oorzakenanalyse-rapport met hoofdoorzaken en nevenoorzaken, een actieplan met corrigerende en preventieve maatregelen, toewijzing van verantwoordelijkheden en deadlines, en evaluatiemethoden om de effectiviteit te controleren.

Toepassingsgebieden zijn onder meer incidentonderzoek, kwaliteitsverbetering, veiligheidsmanagement en procesoptimalisatie. De aanpak vereist samenwerking van meerdere disciplines en een lerende, blameless cultuur die fouten benut voor verbetering.

Beperkingen zijn onder meer afhankelijkheid van kwalitatieve data, risico op bias, en de complexiteit van systemen waarbij meerdere oorzaken tegelijk spelen. Oorzakenanalyses vragen om voortdurende aandacht en herhaling na significant incident of proceswijziging.