Befundbericht

Ein Befundbericht ist ein schriftliches Dokument, das die Ergebnisse einer medizinischen Untersuchung, eines bildgebenden Verfahrens oder einer Laboranalyse zusammenfasst. Ziel ist eine klare, nachvollziehbare Kommunikation der Befunde sowie eine medizinische Einschätzung, die klinische Entscheidungen unterstützt.

Der typische Aufbau umfasst Patientendaten, Untersuchungsgrund, durchführende Person, Datum und gegebenenfalls Referenzdaten. Es folgt eine Beschreibung der Befunde in objektiver Sprache, oft mit Messwerten, Größenangaben oder Bildbeschreibungen. Anschließend steht eine Beurteilung oder Diagnose sowie ggf. eine Empfehlung für weitere Schritte, zusätzliche Untersuchungen oder Therapien. Abschließend kann der Bericht Hinweise zu Vergleichsbefunden, Unsicherheiten oder normative Grenzwerte enthalten und wird durch Unterschrift oder Stempel abgeschlossen.

Befundberichte finden sich in verschiedenen Fachgebieten, etwa Radiologie, Innerer Medizin, Labor- oder Pathologiediagnostik. Radiologische Berichte schildern Lage, Strukturveränderungen und Befunde auf Bildern; Labordiagnostik listet Werte und Abweichungen von Normalbereichen; pathologische Befunde fassen histologische oder zytologische Feststellungen zusammen. Je Fachgebiet variiert der Detaillierungsgrad, bleibt aber in der Sprache präzise und eindeutig.

Zu den Anforderungen gehören klare Formulierungen, Vermeidung von Mehrdeutigkeit, Orientierung an standardisierten Termini und Verweis auf Vor- oder Vergleichsbefunde. Berichte gehören in die Patientenakte, unterliegen Datenschutzbestimmungen und ermöglichen Einsicht durch den Patienten sowie eine rechtlich belastbare Dokumentation.

In der Praxis dienen Befundberichte der Therapieplanung, dem Monitoring des Krankheitsverlaufs und der Qualitätssicherung der medizinischen Dokumentation.