Leistungsabwicklung

Leistungsabwicklung bezeichnet die Gesamtheit der Prozesse zur Bearbeitung von Leistungsansprüchen aus einem Versicherungsvertrag, einer gesetzlichen Sozialleistung oder einem öffentlichen Förderprogramm. Zentrale Aufgaben sind die Prüfung, Festsetzung und Auszahlung von Leistungen sowie die Dokumentation des Vorgangs. Sie umfasst die Meldung des Anspruchs, die Prüfung der Anspruchsvoraussetzungen, die Ermittlung des Leistungsumfangs, ggf. eine medizinische Begutachtung, die Berechnung des Leistungsbetrags, die Genehmigung oder Ablehnung, die Zahlungsabwicklung sowie Nachprüfungen und Archivierung.

Anwendungsbereiche finden sich vor allem in der Kranken-, Renten-, Arbeitslosen- und Unfallversicherung. Träger der Leistungsabwicklung sind gesetzliche Kranken- und Rentenversicherungen, private Versicherer, Berufsgenossenschaften und öffentlich-rechtliche Versicherungsträger. Je nach Setting arbeiten Leistungserbringer wie Ärzte, Kliniken oder Rehabilitationsdienste mit den Versicherern zusammen, um Ansprüche zu prüfen und zu erfüllen.

Wichtige Prozessschritte sind Anspruchsanmeldung, Prüfung der Anspruchsvoraussetzungen, Feststellung des Leistungsumfangs, ggf. medizinische Begutachtung, Berechnung des Betrags, Genehmigung oder Ablehnung, Zahlungsabwicklung sowie Dokumentation und Nachprüfungen. Unterstützt wird der Prozess durch spezialisierte IT-Systeme, EDI-Schnittstellen und Schnittstellen zu medizinischen Informationssystemen; Datenschutz- und Rechteeinhaltung (DSGVO, sozialrechtliche Vorschriften) spielt eine zentrale Rolle.

Herausforderungen der Leistungsabwicklung sind die Komplexität der Rechtslagen, sich ändernde Tarife und Regelwerke, der Bedarf an umfangreicher Dokumentation, Verzögerungen sowie Fragen von Transparenz, Kostenkontrolle, Betrugsschutz und Systeminteroperabilität.