Fehlerentstehung

Fehlerentstehung bezeichnet die Gesamtheit der Prozesse, durch die in komplexen Arbeitssystemen Fehler auftreten. Sie betrifft menschliche Handlungen, technische Systeme, Organisationsstrukturen und deren Interaktionen. Ursache und Wirkung verteilen sich oft über mehrere Ebenen und laufen nicht isoliert ab, weshalb Prävention systemorientiert erfolgt.

Zentrale Konzepte sind aktive Fehler der Ausführenden, latent vorhandene Fehlerlagen im System sowie deren Verschmelzung im Verlauf eines Arbeitsprozesses. Das Swiss-Cheese-Modell von James Reason veranschaulicht, wie mehrere Verteidigungslinien Lücken haben, deren gleichzeitiges Passieren zu einem Unfall führen kann. Einflussfaktoren umfassen Zeitdruck, Informationsoverload, unklare Anforderungen, mangelhafte Schulung und organisatorische Bedingungen.

Zur Analyse der Fehlerentstehung werden Methoden wie Ishikawa-Diagramm (Ursachensuche), FMEA (Fehlermöglichkeiten und Auswirkungen), FTA (Fehlerbaumanalyse) sowie Poka-yoke und Checklisten eingesetzt. Ziele sind frühzeitige Fehlererkennung, Redundanzen, robuste Gestaltung, standardisierte Prozesse und eine offene Fehlkultur. In der Forschung betont man oft kognitive Faktoren wie Aufmerksamkeit, Gedächtnisfehler und Heuristiken.

Anwendungsfelder sind Luftfahrt, Medizin, Industrie, Software- und Produktentwicklung. Die Vermeidung von Fehlern erfordert eine systematische Fehlersammlung, proaktive Risikoanalyse und kontinuierliche Verbesserung, um Fehlerquellen zu reduzieren und die Resilienz von Systemen zu erhöhen.