Behandlungsfälle

Behandlungsfall ist in der Gesundheitsversorgung ein begrenzter Zeitraum der medizinischen Versorgung einer Patientin bzw. eines Patienten, der mit einer Aufnahme oder einer ersten Vorstellung beginnt und mit Entlassung, Verlegung oder Abschluss der Behandlung endet. Er fasst die im Verlauf der Behandlung gesammelten Informationen zusammen, einschließlich Diagnosen, Therapien, Untersuchungen und Behandlungsverlauf. In der Praxis wird er oft als administrativer Beleg geführt und dient der Nachverfolgung der medizinischen Versorgung sowie der Planung weiterer Maßnahmen. Behandlungsfälle können ambulant oder stationär erfolgen.

Der Behandlungsfall enthält üblicherweise demografische Patientendaten, Begründung des Aufenthalts, Vor- und Begleiterkrankungen, Diagnosen (kodiert nach ICD-10-GM), durchgeführte Eingriffe und Prozeduren (OPS), verabreichte Medikamente, Ergebnisse von Untersuchungen, Behandlungsplan, Pflegehandlungen, Verlauf und Abschlussberichte. Die Dokumentation erfolgt häufig in elektronischen Patientenakten bzw. Krankenhausinformationssystemen. Zur Vereinheitlichung, Vergleichbarkeit und Abrechnung werden standardisierte Codes verwendet; damit lassen sich Leistungen innerhalb von DRG-Systemen abrechnen. Der Behandlungsfall dient auch der Qualitätskontrolle, Forschung und dem Benchmarking.

Rechtliche Grundlagen betreffen Datenschutz und Datensicherheit. Zugriffe sind auf autorisierte Personen beschränkt, und der Umgang mit personenbezogenen Daten richtet sich nach DSGVO bzw. nationalem Datenschutzrecht. Für die Nutzung von Behandlungsfalldaten zu Forschungs- oder Qualitätszwecken gelten Einwilligung oder gesetzliche Erlaubnisse sowie ggf. Ethik- oder Datenschutzprüfungen; Anonymisierung bzw. Pseudonymisierung sind gängig. In der Praxis dient der Behandlungsfall der transparenten Abbildung der medizinischen Versorgung, der Abrechnung gegenüber Kostenträgern und der Grundlage für internes Qualitäts- und Klinikbenchmarking.