Oppfølgingsteam

Oppfølgingsteam er en tverrfaglig enhet som har som formål å sikre systematisk oppfølging av personer eller saker som krever koordinert støtte og oppfølging over tid. Teamet samler kompetanse fra ulike sektorer som helse- og omsorg, barnevern, utdanning og sosialt arbeid, og har som oppgave å koordinere tiltak, følge opp framdrift og justere planen etter behov.

Omfang og anvendelse: brukes i situasjoner der ulike tjenester må samarbeide for å sikre kontinuitet og trygghet, for eksempel ved utskrivelse fra sykehus, barnevernssaker, rus- og avhengighetsarbeid, eller overgang mellom kommunale tjenester. Målet er å forhindre tilbakefall og sikre at mål blir nådd.

Sammensetning og roller: vanligvis saksbehandler eller koordinator (oppfølgingsleder/case manager), helsepersonell (lege, sykepleier), sosialarbeider, psykolog eller rådgiver, skole- eller barnehagepersonell, og andre relevante aktører som fastsettes i planen. Rollen er å utarbeide og følge opp en individuell handlingsplan, arrangere møtene, og sikre informasjonsflyt innenfor personvernregler.

Prosesser: kartlegging av behov, målsetting og utarbeidelse av handlingsplan, regelmessige oppfølgingsmøter, dokumentasjon og evaluering av framdrift. Teamet sørger for koordinering av tjenester, varsling ved endringer, og om nødvendig eskalering til ansvarlige myndigheter.

Organisering og rammeverk: oppfølgingsteam er ofte basert i kommunale eller regionale tjenester og følger relevante lover og retningslinjer for samarbeid, personvern og barn og unges rettigheter. Effektiv oppfølging avhenger av tydelig ansvar, ressursgrunnlag og god informasjonsdeling mellom aktørene.

Utfordringer og resultater: kan forbedre kvaliteten på tjenestene, redusere behov for kriseinnsatser og sikre bedre overganger mellom tiltak. Utfordringer inkluderer kompleksitet i saker, varierende praksis mellom sektorer, samt datadeling og personvern.