Vorfallanalyse
Vorfallanalyse ist ein strukturiertes Verfahren zur Untersuchung von Vorfällen, Störungen oder Beinahe-Vorfällen mit dem Ziel, Ursachen, Wirkwege und Lernfelder zu identifizieren, um künftige Wiederholungen zu verhindern.
Typische Anwendungsbereiche umfassen Sicherheits-, Qualitäts- und Risikomanagement in Industrie, IT, Gesundheitswesen, Verkehr und Behörden. Sie verfolgt
Der Ablauf umfasst Erfassung und erste Maßnahmen, Datenerhebung, Analyse der Ursachen (direkte Ursachen, Ursachenketten), Bewertung der
Zu den gängigen Methoden gehören Ursachenanalyse (5-Why, Ishikawa), Fehlerbaumanalyse, FMEA, Prozessmapping.
Ergebnisse sind Maßnahmenkatalog, Priorisierung, Lernberichte, Anpassungen von Prozessen, Schulungen; die Ergebnisse fließen in Audits und Management-Reviews.
Voraussetzung für Wirksamkeit ist eine sichere Lernkultur, offene Kommunikation und ausreichende Ressourcen.