Operatørfeil

Operatørfeil, eller menneskelig feil i operative sammenhenger, betegner avvik eller feilhandlinger som oppstår i tilknytning til betjening av maskiner, prosesser eller systemer som mennesker kontrollerer. Begrepet brukes på tvers av sektorer som industri, energiproduksjon, transport, helsevesen og IT-sikkerhet. Operatørfeil skiller seg fra tekniske eller designmessige feil ved at årsaken ligger i menneskelig handling, prioritering eller hukommelse, heller enn i maskinens eller systemets pålitelighet. I sikkerhetsarbeid er operatørfeil ofte et symptom på underliggende systemiske forhold, og ikke nødvendigvis bevis på uaktsomhet.

Årsaker til operatørfeil inkluderer kognitive faktorer som tretthet, stress, distraksjon, dårlige beslutninger og manglende situasjonsforståelse, samt organisatoriske forhold som utilstrekkelige prosedyrer, utydelige kommandoer, mangel på trening og utilstrekkelig vedlikehold av arbeidsmiljøet. Feil deles ofte inn i kategorier som slips og lapses (ferdighetsbaserte feil), regelbaserte feil og kunnskapsbaserte feil, samt individuelle avvik som brudd på prosedyrer. I mange tilfeller oppstår hendelser ved samspill mellom menneskelige begrensninger og svakheter i systemdesign eller samsvarskontroll.

Forebygging av operatørfeil fokuserer på helhetlig samspill mellom menneske og teknologi. Tiltak inkluderer tydelige standard operasjonsprosedyrer, sjekklister, grundig opplæring, simulering og trening i håndtering av avvik, samt design som støtter menneskelig ytelse og reduserer kognitiv belastning. Organisatoriske tiltak som sikkerhetskultur, rapportering av nesten-uønskede hendelser, systematisk årsaksanalyse og feilforebyggende vedlikehold spiller sentrale roller. Ved hendelser brukes ofte årsaksanalyse som Fishbone-diagram eller 5 hvorfor for å identifisere både menneskelige og systemiske bidrag, og tiltakene rettes mot å forbedre prosesser og bruk av teknologi.