tverrsideoppfølging

Tverrsideoppfølging er oppfølging av pasienter som skjer på tvers av sektorer i helse- og omsorgstjenesten, som møter mellom spesialisthelsetjenesten, primærhelsetjenesten, kommunale helse- og omsorgstjenester og av og til sosialtjenester. Formålet er å sikre kontinuitet og god samhandling i oppfølgingen av pasienten.

Mål og nytte: å gi riktig behandling til riktig tid, redusere fragmentering, forebygge unødvendige innleggelser og dårlige pasientopplevelser. Pasienten gis mulighet til å være delaktig i planen, og rollene til de ulike tjenesteyterne defineres tydelig.

Nøkkelkomponenter og prosess: en utpekt koordinator eller kontaktperson, en samordnet oppfølgingsplan, utveksling av relevant informasjon mellom nivåene, og faste oppfølgingstider. Identifikasjon av pasienter som trenger tverrsideoppfølging, utarbeidelse av planen, og oppfølging i takt med pasientens behov.

Organisering: i Norge støttes tverrsideoppfølging ofte av regionale eller nasjonale retningslinjer. Ansvar for implementering ligger hos kommuner og helseforetak, med samarbeid mellom avdelinger, fastleger og spesialister.

Utfordringer og praksis: hinder som elektronisk pasientjournal-samarbeid, varierende datasystemer, personvern, ressursmangel og kulturelle forskjeller mellom profesjoner. Fordeler inkluderer bedre overgang mellom sykehus og kommunale tjenester og bedre pasientresultater.

Eksempler: utskrivningsplaner som inkluderer kommunal hjemmetjeneste, felles oppfølgingsmøter mellom sykehus og kommunal omsorg, og etterverntelefoner eller hjembesøk.