Verlaufsdokumentationen

Verlaufsdokumentation bezeichnet die systematische Erfassung des zeitlichen Verlaufs eines Falls, Prozesses oder Behandlungsplans. Sie dokumentiert Beobachtungen, Maßnahmen, Ergebnisse und Wendepunkte in chronologischer Reihenfolge, um Transparenz, Kontinuität und Nachvollziehbarkeit zu gewährleisten. Je nach Kontext können Einträge medizinische, pädagogische oder administrative Inhalte enthalten.

Anwendungsbereiche umfassen die Gesundheitsversorgung (Behandlungsverlauf, medikamentöse Therapien, Diagnosen, Laborwerte), Psychotherapie und Rehabilitation, Pflegeplanung, Bildung und Berufsbildung sowie Sozialarbeit und Forschungsprojekte. In der Praxis dient sie der Abstimmung verschiedener Fachkräfte, der Qualitätssicherung und der rechtlich relevanten Dokumentation von Entscheidungen.

Typische Inhalte sind Datum, beteiligte Personen, beschriebene Befunde, durchgeführte Interventionen, Reaktionen, Ergebnisse und Folgeschritte. Oft werden strukturierte Vorlagen oder digitale Systeme genutzt, die Schlagworte oder ICD-/CPT-Codes, Diagnosen, Medikationen und Messwerte normieren. Interoperabilität und klare Terminologie erleichtern den Austausch zwischen Einrichtungen.

Der Umgang mit Verlaufsdokumentation unterliegt Datenschutzanforderungen (z. B. DSGVO). Zugriff ist nur befugten Personen gestattet; Daten müssen sicher gespeichert, ggf. pseudonymisiert und entsprechend der Aufbewahrungsfristen archiviert werden. Qualitätsaspekte umfassen Vollständigkeit, Objektivität und zeitnahe Aktualisierung.