oorzaakgevolganalyses

Oorzaak-gevolganalyses is een verzamelnaam voor methoden die bedoeld zijn om de oorzaken van een probleem of incident te achterhalen door te onderzoeken hoe factoren en gebeurtenissen met elkaar in verband staan. Het doel is om de onderliggende oorzaken vast te stellen, niet alleen de onmiddellijke symptomen.

Doel en uitgangspunten zijn het voorkomen van herhaling, het verbeteren van processen en het beperken van risico’s. Een grondige oorzaakanalyse onderscheidt hoofd- en bij- of factoren, en houdt rekening met menselijke, organisatorische en technische aspecten.

Veel gebruikte benaderingen zijn onder meer de vijf waarom-vragen (5 Whys) om door te dringen tot de kernoorzaak; het visgraatdiagram (Ishikawa) om oorzaken te structureren; fault tree analysis (FTA) als grafische logische voorstelling; en Failure Mode and Effects Analysis (FMEA) om potentiële faalgevallen en hun impact te beoordelen.

Processtappen omvatten: probleemdefinitie en samenstelling van een team; dataverzameling; proces in kaart brengen; identificeren van mogelijke oorzaken; analyse en toetsing van hypothesen; bevestiging van de hoofdoorzaak; implementatie van corrigerende maatregelen en evaluatie van effectiviteit; zo nodig herzien van het proces.

Toepassingsgebieden zijn onder meer productie, veiligheid, gezondheidszorg, softwareontwikkeling en organisatorisch advies. De analyse ondersteunt kwaliteitszorg en risicomanagement door doelgerichte verbeteracties te onderbouwen.

Kritische overwegingen zijn afhankelijkheid van beschikbare data en betrokkenheid van stakeholders; subjectiviteit kan leiden tot verkeerde aannames; daarom is systematische uitvoering en voortdurende monitoring van belang.