nestenhendelser

Nestenhendelser, eller near-miss hendelser, er hendelser som kunne ha ført til skade, skade på eiendom eller miljø, eller andre alvorlige konsekvenser, men hvor konsekvensene ble avverget av flaks, rask menneskelig inngripen eller eksisterende sikkerhetstiltak. Begrepet brukes spesielt innen sikkerhetsforskning og risikostyring for å beskrive situasjoner som gir viktig innsikt uten at skade faktisk har inntruffet.

Nestenhendelser finnes i mange sektorer der sikkerhet og pålitelighet står sentralt, som luftfart, helsevesen, bygg og anlegg, industriproduksjon og transport. Systematisk innsamling og analyse av slike hendelser bidrar til å identifisere svake punkter i organisasjoners sikkerhetskremmer og å forebygge tilsvarende hendelser senere. Nestenhendelser brukes ofte som ledende indikatorer for sikkerhetskultur og systemtilstand.

Innsamling av data om nestenhendelser skjer gjennom rapporteringssystemer som oppmuntrer til å melde alle typer hendelser uten frykt for straff. Analysen av disse hendelsene kan omfatte årsaksanalyse, fiskebens- eller rotårsaksmetoder, og bruk av modeller som sannsynlighet og konsekvens for å forstå hva som kunne gått galt. Resultatet brukes til å forbedre prosedyrer, opplæring og tekniske kontrolltiltak.

Utfordringer inkluderer kulturelle barrierer for rapportering og fare for underrapportering. En åpen, anonym eller beskyttende tilnærming fremmer læring og kontinuerlig forbedring, og gjør nestenhendelser til et verktøy for systematisk risikoreduksjon.