Poikkeamaraportointia

Poikkeamaraportointi on organisaation sisäinen prosessi, jolla kirjataan, tutkitaan ja korjataan poikkeamat – tapahtumat tai tilanteet, joissa toiminta ei vastaa suunniteltua prosessia, sääntöä tai laatutavoitetta. Poikkeamat voivat koskea turvallisuutta, laatua, ympäristövaikutuksia tai toimintavirheitä ja ne voivat esiintyä tuotannossa, palveluissa, terveydenhuollossa tai IT-ympäristössä. Tavoitteena on kerätä luotettavaa tietoa, löytää perimmäiset syyt sekä toteuttaa korjaavat ja ennalta ehkäisevät toimenpiteet ja oppia tapahtuneesta.

Prosessi koostuu yleensä ilmoitusvaiheesta, tutkinta-/luokitusvaiheesta sekä korjaavien toimenpiteiden toteutuksesta. Ilmoitusvaiheessa poikkeama kirjataan: kuka havaitsee, milloin ja missä, mitä tapahtui, ketkä ovat osallisina sekä mahdolliset välittömät vaikutukset. Sen jälkeen poikkeama luokitellaan vakavuuden ja vaikutusten mukaan, ja vastuuhenkilö aloittaa tutkinnan. Tutkinta selvittää perimmäiset syyt, kartoittaa prosessissa olevat pullonkaulat ja antaa ehdotukset toimenpiteiksi. Toimenpiteet dokumentoidaan, aikataulutetaan ja seurataan niiden toteutumista sekä vaikuttavuutta. Lopuksi oppi jaetaan organisaation sisäisesti.

Järjestelmät ja kulttuuri: Poikkeamaraportointia tukevat sähköiset raportointijärjestelmät tai paperilomakkeet. Tiedot käsitellään luottamuksellisesti, ja raportointia pyritään rohkaisemaan ilman pelkoa rangaistuksesta.

Hyödyt ja viittaukset: Poikkeamaraportoinnin avulla parannetaan turvallisuutta, laatua ja säädösten noudattamista sekä vähennetään tulevia kustannuksia. Haasteita ovat tiedon laatu ja riittävä resursointi sekä tietosuoja. Kansallisella ja alakohtaisella tasolla käytäntöjä ohjaavat standardit, kuten ISO 9001, ISO 45001 sekä toimialan säädökset.