pasientjournal

Pasientjournal, ofte kalt medisinsk journal eller elektronisk pasientjournal (EPJ), er en systematisk registrering av opplysninger om en pasients helse og helsehjelp. Den fungerer som et langsiktig og samla dokument over sykdommer, behandlinger og helseforløp, og brukes av helsepersonell for å sikre en koordinert og trygg behandling.

Innholdet i en pasientjournal kan omfatte diagnose og symptomer, medisinske planer, legemidler, allergier, laboratorieprøver, bildediagnostikk, observasjoner fra helsepersonell, innhentet samtykke og pasientens egenrapporterte opplysninger. Den dokumenterer også kontakter, henvisninger og behandlingsforløp, og kan inkludere administrative data som identifikasjon og behandlingssteder.

Tilgang og deling: Journalen administreres av helseforetak og andre behandlere som har behov for opplysningene i pasientens behandling. Pasienter har rett til innsyn i sin egen journal og kan be om kopier eller rettinger i samsvar med gjeldende regler. Opplysninger kan deles mellom behandlere og enkelte andre institusjoner ved samtykke eller rettslig grunnlag, samtidig som personvernet ivaretas.

Elektronisk pasientjournal (EPJ) er i moderne helsevesen den dominerende formen for journalføring. Standardisering og interoperabilitet er viktig slik at data kan flyte sikkert mellom ulike systemer. Kodesystemer som ICD og SNOMED CT brukes for å sikre et felles språk og bedre klinisk datastandardisering.

Sikkerhet og personvern: Pasientjournaler inneholder sensitive opplysninger og er underlagt personopplysningsloven og GDPR. Tilgang reguleres gjennom rollebasert tilgang, logging og nødvendige sikkerhetstiltak for å beskytte opplysningene. Retten til innsyn, oppdatering og korreksjon av opplysninger er sentrale prinsipper. Journalen brukes også til kvalitetssikring, forskning med samtykke og kontinuitet i pasientforløp.