omsorgsovergang

Omsorgsovergang er prosessen der ansvaret for en pasients omsorg og oppfølging flyttes fra én helsetjeneste til en annen, for eksempel fra sykehus til kommunale tjenester eller mellom ulike nivåer i primær- og spesialisthelsetjenesten. Målet er å sikre kontinuitet i behandling og oppfølging slik at pasienten får riktig behandling, riktig oppfølging og nødvendig støtte ved overgangen.

En god omsorgsovergang krever planlegging, god informasjonsutveksling og koordinering mellom aktørene. Hovedinnholdet er en individuell oppfølgingsplan, korrekt medisinkartlegging og legemiddelgjennomgang, og en klar plan for videre oppfølging og kontakt ved behov.

Aktører: pasienten og pårørende, behandlere fra sykehus, fastleger, kommunale helse- og omsorgstjenester, hjemmehjelp og demens-/rehabiliteringstjenester, apotek, og en koordinator.

Utfordringer: fragmentert ansvar mellom sektorer, manglende eller uklar informasjon, ulike elektroniske journalsystemer, kapasitets- og kompetanseutfordringer, og sårbare grupper som eldre og multi-syke. Risikoer: feilmedisinering, manglende oppfølging, unødvendige reinnleggelser.

Tiltak og arbeidsgangs: standardiserte rutiner, felles elektronisk pasientjournal eller delt elektronisk journal, felles plan, legemiddeloppdatering, og utnevnelse av en kontaktkoordinator ved utskrivelse; oppfølgingsavtale og eventuelle hjemmeoppfølgingsbesøk.

Lov og politikk: i Norge er kommunene ansvarlige for oppfølging etter utskrivelse, og samhandling mellom spesialisthelsetjenesten og kommunene er en sentral del av helse- og omsorgstjenesten. Veiledere og nasjonale retningslinjer fra Helsedirektoratet støtter arbeidet med omsorgsoverganger.