Sjúklingasögu

Sjúklingasögu er kerfisbundin uppsögn upplýsinga frá sjúkling sem gerir lækni eða heilbrigðisstarfsfólki kleift að skilja kvartanir, sýnileg einkenni og hugsanlegt sjúkdómsferli. Hún leggur grunn að greiningu og meðferð og hjálpar til við að ákvarða næstu skref í meðferð og rannsóknir. Sjúklingasagan er oft hafin með stuttri lýsingu á aðal kvörtun og lengri sögulegum upplýsingum sem varpa ljósi á hvaða atriði hafa áhrif á almennt heilsufar.

Helstu þættir sjúklingasögu eru: forsendan fyrir komu (aðal kvörtun) og saga núverandi sjúkdóms (onset, einkenni, staðsetning, varanleiki, samband við hreyfingu eða líkamsstarfsemi, viðbætandi einkenni og fyrri endurtekningar). Auk þess eru upplýsingar um fyrri sjúkdóma, lyf, ofnæmi, núverandi meðferð og ofnæmi við lyfum. Lífsgæði og samfélagsleg saga—t.d. reykingar, áfengi, notkun vímuefna, vinna og heimili— eru einnig sögð. Fjölskyldusaga og uppbyggingar hafa einnig mikilvægi vegna ættarsjúkdóma eða genatengdra þátta. Löngunin til að safna kerfisrofsögn (review of systems) og fyrri rannsóknir styður einnig við hlutverk sjúklingasögu.

Aðferðin felur í sér hlustun, opna spurningakerfi og stundum skipulega ritun til að tryggja samræmi og nákvæmni. Mikilvægt er að hafa trúnað og samráð sjúklings um nýtingu upplýsinga og hægt sé að nýta túlka eða aðra aðstoð ef þörf krefur. Sjúklingasaga er þar með grunnur að öruggri og einstaklingsnæmri meðferð.