Behandlingshistorie

Behandlingshistorie er oversikten over alle behandlinger en pasient har mottatt eller som er foreslått, dokumentert over tid i pasientjournalen. Den beskriver forløp som inkluderer medisinske og ikke-medisinske tiltak, samt respons, bivirkninger og endringer i behandlingsregime. Behandlingshistorien gir et strukturert bilde av behandlingens utvikling i forhold til diagnose og prognose og er sentral for kontinuitet i helsetjenesten.

Innholdet i en behandlingshistorie omfatter blant annet legemidler (navn, dose, frekvens, varighet og administrasjonsvei), eventuelle doseringsendringer og stopp, kirurgiske inngrep, radioterapi, fysioterapi, psykoterapi og annen terapi, samt støttende tiltak, mål for behandlingen, etterlevelse, kontraindikasjoner og allergier. Den bør også registrere effekt, toleranse, bivirkninger og endringer i behandlingsmål eller behandlingsteam.

Innsamling og forvaltning skjer vanligvis i elektroniske pasientjournaler eller andre helsejournaler. Dokumentasjonen må håndteres med hensyn til personvern og samtykke, og ofte benyttes standardiserte kodesystemer (for eksempel SNOMED CT, ICD-10, LOINC) for å sikre interoperabilitet mellom ulike helseaktører og systemer.

Bruk og betydning av behandlingshistorie omfatter klinisk beslutningsstøtte, avbøtning av legemiddelinteraksjoner, planlegging av oppfølging og evaluering av behandlingseffekt og tolerabilitet. Den støtter også forskning, kvalitetsarbeid og tverrfaglig samarbeid, og brukes ved vurdering av pasienter i prosjekter og kliniske studier.

Utfordringer inkluderer ofte ufullstendig eller feilregistrert data, fragmentert informasjon mellom ulike leverandører og behov for konsekvent terminologi. Behandlingshistorien varierer mellom felt som kreftbehandling, psykisk helse og pediatri, og krever ofte tidslinjebasert dokumentasjon.

Se også: medisinsk historie, pasientjournal, elektroniske pasientjournaler, behandlingsprotokoller.