sykehistorie

Sykehistorie, ofte kalt medisinsk historikk, er en systematisk registrering av en persons tidligere og nåværende sykdommer, behandlinger, medisiner, allergier og andre helserelaterte forhold som er relevante for medisinsk vurdering og behandling. Den brukes som grunnlag for diagnostisering, beslutninger om tester og behandling, og for å sikre kontinuitet i pasientens omsorg.

Innholdet i en sykehistorie varierer noe mellom primærhelsetjeneste og spesialisert helsevesen, men omfatter vanligvis identifikatorer, aktuell presentasjon, tidligere diagnoser og behandlinger, legemiddelbruk, allergier, vaksinasjonsstatus, familiehistorie og sosial- og livsstilsfaktorer, samt en oppdatert problemliste og plan for videre oppfølging. Viktige komponenter er pasientens subjektive beskrivelser av symptomer og objektive funn fra undersøkelser og tester.

Informasjonen samles gjennom samtale med pasienten, gjennomgang av tidligere journaler og medisinske registre, og registreres i elektroniske pasientjournaler eller papirdokumentasjon. Kvaliteten av sykehistorien avhenger av grundighet, tydelighet og oppdatering ved ny informasjon. I praksis benyttes ofte en standardisert struktur, for eksempel en enkel SOAP-notat (Subjective, Objective, Assessment, Plan).

Betydning og hensyn: en god sykehistorie forbedrer beslutninger, pasientsikkerhet og koordinering av behandling, og legger grunnlag for forskning og folkehelsearbeid. Utfordringer inkluderer hukommelseshull, fragmentert informasjon, og behov for personvern og databeskyttelse. Tilgang til informasjon må avklares i samsvar med relevante lover og praksis for konfidensialitet og samtykke.