mortemanalys

Mortemanalys, ofta kallad post-mortem-analys, är en strukturerad retrospektiv utvärdering som görs efter en händelse, incident eller projekt för att förstå vad som hände, varför det hände och hur man kan förhindra att det händer igen. Den fokuserar på processer, system och gränssnitt snarare än att tillskriva skuld, och syftar till att förbättra tillförlitlighet och prestanda genom att fånga lärdomar.

Processen brukar innefatta att definiera omfattning och mål, samla in data från loggar, tidslinjer, mätvärden och intervjuer, rekonstruera händelseförloppet, identifiera grundorsaker med metoder som fem varför eller fiskbensanalys, och föreslå konkreta åtgärder med ansvariga och tidsram. Resultatet är vanligtvis en rapport eller sammanfattning, en åtgärdsbacklog och en presentation för berörda parter. Viktiga krav är snabbhet och en blameless kultur, där fokus ligger på systemfaktorer och processförbättringar.

Mortemanalys används inom flera domäner som mjukvaruutveckling och IT-incidenthantering, produktion, luftfart och sjukvård. Fördelar inkluderar minskad risk för upprepning, förbättrad förändringshantering och bättre riskmedvetenhet. Begränsningar inkluderar saknade eller ofullständiga data, subjektiva rekonstruktioner och motstånd inom organisationen. En effektiv mortemanalys kräver en lärande kultur, tydlig styrning för uppföljning och integration med förändringshanteringsprocesser.