hendelsesløype

Hendelsesløype er en modell eller framstilling av rekkefølgen av hendelser i en gitt situasjon. Den kartlegger fra utløsende hendelse til konsekvenser og består ofte av en tidslinje, aktører, systemer og forhold som bidro til utfallet. Hendelsesløypa brukes for å forstå hvordan et hendelsesforløp utviklet seg og for å identifisere svake lenker og forbedringspunkter.

Hensikten med en hendelsesløype er å støtte analyse, dokumentasjon og læring etter hendelser, slik at gjentakelser av uønskede hendelser kan forebygge. Den kan benyttes i IT og tekniske systemer, i helsevesen, industri og offentlig sektor.

Innhold og struktur i en hendelsesløype inkluderer vanligvis en utløsende hendelse, bidragende faktorer og pågående hendelser, beslutningspunkter, tiltak og konsekvenser. Den visuelle framstillingen kan være en tidslinje eller et flytdiagram som viser kausale koblinger og tidsrekkefølge. Data og kilder som brukes omfatter loggfiler, sensorverdier, dokumentasjon og vitneutsagn.

Metoder for å bygge og analysere en hendelsesløype omfatter innsamling av data gjennom intervjuer og dokumentgjennomgang, samt analytiske teknikker som årsaksanalyse, feiltreanalyse eller bruk av «5 hvorfor»-metoden. Målet er å identifisere hva som skjedde, hvorfor det skjedde, og hvilke tiltak som kan hindre gjentakelse.

Eksempler: i IT kan en hendelsesløype beskrive fra strømbrudd til maskinvarefeil, programvareproblem og tjenesteavbrudd. i helsevesenet kan den forklare en medikamentfeil som følge av kommunikasjonsvikt og resultere i pasientskade.

Se også: hendelsesforløp, årsaksanalyse, risikovurdering, incident management.