foutoorzaken

Foutoorzaken zijn de onderliggende oorzaken van fouten of defecten in systemen, processen of menselijke prestaties. Het begrip wordt gebruikt in kwaliteitszorg, veiligheid en betrouwbaarheidsanalyse om te begrijpen waarom iets misgaat en hoe herhaling kan worden voorkomen.

Foutoorzaken kunnen in verschillende categorieën worden ondergebracht: menselijk falen (training, bewustzijn, besluitvorming onder druk, vermoeidheid), technische of fysieke oorzaken (ontwerp- en fabricagefouten, veroudering, slijtage, verkeerde onderhoudsintervallen, incompatibiliteit van componenten), omgevingsfactoren (temperatuur, stof, trillingen, vocht) en organisatorische of managementgerelateerde oorzaken (slechte procedures, gebrekkige communicatie, gebrek aan middelen, planning). Externe factoren zoals leveranciersfalen of veranderingen in regelgeving kunnen eveneens een rol spelen.

Voor het achterhalen van foutoorzaken worden systematische analysemethoden toegepast, zoals root cause analysis (RCA), fault tree analysis (FTA), Ishikawa-diagrammen (oorzaak-gevolg-diagrammen) en de Five Whys-techniek. Ook modellen als Failure Mode and Effects Analysis (FMEA) helpen om potentiële oorzaken proactief te identificeren en prioriteren.

Toepassingsgebieden zijn onder meer product- en proceskwaliteit, industriële en civiele veiligheid, gezondheidszorg, softwareontwikkeling en IT-beheer. Het doel is om risicobronnen te lokaliseren en corrigerende en preventieve maatregelen te formuleren en te monitoren.

Het identificeren van foutoorzaken helpt herhaling te voorkomen, de betrouwbaarheid te vergroten en veiligheidsnormen te verbeteren. Belangrijke valkuilen zijn onderrapportage, focus op het symptoom in plaats van de onderliggende oorzaken, beperkte data en onvoldoende betrokkenheid van medewerkers bij het terugkoppelingsproces.