Lokalbefund

Lokalbefund bezeichnet in der medizinischen Dokumentation die lokal begrenzten Befunde, die bei der körperlichen Untersuchung eines bestimmten Körperareals oder Organsystems gewonnen werden. Er beschreibt den aktuellen Status an der untersuchten Stelle und dient neben der Anamnese und dem Allgemeinbefund der klinischen Einschätzung und Entscheidungsfindung.

Der Lokalbefund basiert auf den standardmäßigen Untersuchungsverfahren der örtlichen Untersuchung, darunter Inspektion, Palpation, Percussion und Auskultation sowie gegebenenfalls spezielle Untersuchungen. Die Befunde werden möglichst objektiv, reproduzierbar und präzise beschrieben, z. B. Hautveränderungen, Temperatur, Schmerz, Schwellung, Rötung oder Abwehrspannung; bei der Lunge Atemgeräusche, Perkussionston und Dyspnoe; im Bauch Bauchdeckenhaptik, Druckempfindlichkeit, Organvergrößerung. Ziel ist eine klare, nachvollziehbare Dokumentation, die für andere medizinische Fachkräfte verständlich ist.

Beim Bericht wird der Lokalbefund oft als Teil eines Abschnitts für ein bestimmtes System oder eine Lokalisation notiert, z. B. Lokalbefund Haut, Lokalbefund Lunge oder Lokalbefund Abdomen. Er dient der Abgrenzung von lokalen zu systemischen Befunden und bildet die Grundlage für Differenzialdiagnosen. Der Lokalbefund kann sich im Verlauf ändern und wird daher in Folgeuntersuchungen angepasst.

Beispiele: Lokalbefund Haut: unauffällige Haut, keine Rötung oder Wunde; Lokalbefund Lunge: beidseits klare Atemgeräusche, kein Nachweis von Rassel- oder Pfeifgeräuschen; Lokalbefund Abdomen: weiche, nicht druckschmerzhafte Bauchdecke, keine Abwehrspannung.

Es ist zu beachten, dass der Lokalbefund eine klinische Beschreibung der lokalen Befunde ist und kein eigenständiger Diagnoseersatz. Er sollte im Kontext der gesamten Untersuchung interpretiert werden.

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