Grundårsager

Grundårsager (root causes) er de underliggende faktorer, der bidrager til et problem og ligger til grund for symptomer eller hændelser. I stedet for kun at rette de umiddelbare symptomer sigter man mod at identificere og afhjælpe de grundlæggende forhold, som hvis de ændres kan forhindre gentagelse af problemet. At forstå grundårsager kræver ofte en undersøgelse af systemer, processer og menneskelig adfærd.

Root cause analysis (RCA) er en systematisk tilgang til at identificere og verificere disse grundårsager og at udarbejde effektive korrigerende tiltag. RCA anvendes inden for forskellige områder som produktion, sundhedsvæsen, sikkerhed og it. Formålet er at reducere tilbagefald ved at adresere de faktorer, der fører til problemet, frem for blot at behandle symptomet.

Metoder til RCA inkluderer blandt andet Fem Why, Ishikawa-diagram (fiskebens-diagram), fejltræanalyse og Pareto-analyse. Fem Why består i at stille spørgsmålet “hvorfor?” gentagne gange for at nå frem til den grundlæggende årsag. Ishikawa-diagrammet organiserer potentielle årsager i kategorier som maskiner, mennesker, materiale, metoder, miljø og måling.

Typiske trin i en RCA-proces er at definere problemet klart, indsamle og analysere data, kortlægge mulige påvirkningsfaktorer, identificere grundårsager og udvikle korrigerende tiltag, samt implementere og følge op på resultaterne med målinger.

Fordele ved RCA inkluderer reduceret

tilbagefald og lavere samlede omkostninger samt forbedret systemforståelse. Udfordringerne omfatter behov for ressourcer og data, risiko for bias og forenkling, samt at komplekse systemer kan have flere samtidige grundårsager, som kræver helhedsorienteret tilgang.

Eksempel: En fabrik oplever gentagne fejl i et produkt. Analyse viser, at fejlen primært skyldes en utilstrækkelig vedligeholdelsesplan og manglende medarbejdertræning. Tiltagene bliver en opdateret vedligeholdelsesplan og målrettet træning, hvilket reducerer fejlene over tid.