förväxlingsrisken

Förväxlingsrisken är den risk som uppstår när två eller flera liknande nyckelattribut—såsom namn, utseende, funktion eller kontext—kan blandas ihop, vilket kan leda till felaktiga beslut eller handlingar. Riskens storlek bestäms av sannolikheten att förväxlingen inträffar och de konsekvenser den får för säkerhet, kvalitet eller effektivitet. Den förekommer i många olika sammanhang och kräver ofta systematiska åtgärder för att minska den.

Vanliga områden där förväxlingsrisk är särskilt viktig är läkemedelsområdet, där liknande namn eller förpackningar kan leda till fel läkemedel eller fel dosering. Denna risk uppmärksammas inom vård och apotek och hanteras bland annat genom tydlig märkning, särskild förpackningsdesign, ordinationsverifiering och användning av Tall Man-litteral. Andra exempel finns inom informationshantering, där liknande personnummer, namn eller filnamn kan blandas ihop; i transport och flyg där liknande rutt- eller flygnummer kan orsaka felaktiga uppgifter; samt inom automatiserad utrustning där sensorernas och mjukvarans kontext tolkas felaktigt.

Bedömning av förväxlingsrisk innefattar ofta sannolikhets- och konsekvensbedömningar, exempelvis i en riskmatris eller genom Failure Mode and Effects Analysis (FMEA). Åtgärder syftar till att öka tydlighet och redundans: unika namn och färger, förbättrad märkning och förpackning, standardiserade processer, dubbelkontroller, automatiserad avläsning (t.ex. streckkoder), samt utbildning och medvetenhet bland personal.

På organisatorisk nivå krävs en riskstyrningskultur där förväxlingsrisker regelmässigt kartläggs, dokumenteras och övervakas. Med teknikens utveckling blir det också viktigt att utforma användargränssnitt och systemlogik så att misstag minimeras och rätt kontext tydligt framträder.