doseringsfejl

Doseringsfejl er fejl i dosen af et lægemiddel, der gives til en patient og kan føre til underdosering, overdose eller administration af et forkert lægemiddel. Doseringsfejl forekommer i både hospitaler og primærpleje og udgør en betydelig risiko for patient sikkerhed.

Årsagerne spænder bredt og inkluderer beregningsfejl, ukorrekte enheder (for eksempel mg versus µg), decimalfejl, fejl i ordination eller dosis tilpasning efter vægt eller alder, samt forveksling af lægemidler med lignende navn eller udseende. Fejl i overførsel af ordination, mangelfuld kommunikation, ulæselig skrift eller tekniske fejl i elektroniske systemer kan også bidrage. Vægten af faktorerne gør især børn og ældre sårbare, og særligt højrisikolægemidler som insulin, opioider og antikoagulantia kræver ekstra omhu.

Konsekvenserne kan være alvorlige og include alvorlig skade, længere indlæggelse, behov for yderligere behandling og i værste fald dødelige hændelser. Risikoområderne omfatter intravenøse infusioner, dosering til små patienter og brug af komplekse doseringsregimer eller vægtbaserede beregninger.

Forebyggelse fokuserer på systematiske foranstaltninger som dobbeltkontrol og uafhængig verifikation, brug af elektroniske ordinationer med beslutningsstøtte, stregkodescanning ved lægens ordination og ved indgivelse, standardiserede doseringsskemaer og koncentrationer, klare instruktioner og uddannelse af personale. Væsentligt er også rettidig rapportering, læring af hændelser og løbende kvalitetsforbedringer.

Ved mistanke om doseringsfejl bør patientens tilstand overvåges, læge kontaktes og dosis justeres efter behov for at minimere risikoen for skade.