Vårdjournal

Vårdjournal, ofta kallad patientjournal, är den dokumentation som förs om en persons hälsa och vård inom hälso- och sjukvården samt socialtjänsten. Den används för att få en samlad bild av patientens medicinska historia, vårdbehov och beslut, och för att underlätta säker och sammanhållen vård över tid och mellan olika vårdgivare.

Vårdjournalens innehåll varierar, men vanligt förekommande uppgifter är identifierande uppgifter (namn, personnummer), medicinsk historia, aktuella diagnoser, planer för behandling, ordinerad medicinering, allergier, prov- och bilddiagnostik, observationer och bedömningar, vårdplaner, uppgifter om samtycke och informerat samtycke, samt kommunikation med patienten och mellan vårdgivare.

Användningen av vårdjournaler sker i första hand för att möjliggöra säker och sammanhängande vård och kontinuitet över vårdkedjan. Uppgifter får bara lämnas vidare till andra vårdgivare inom ramen för laglig grund och patientens samtycke när det krävs. Patienter har rätt att ta del av sin vårdjournal, begära rättelse av felaktiga uppgifter och få information om hur deras personuppgifter behandlas enligt tillämplig lagstiftning (GDPR och nationella regler såsom vård- och patientsdatalagen).

Vårdjournaler kan vara fysiska eller elektroniska. I Sverige används i stor utsträckning elektroniska vårdjournaler som möjliggör delning av information mellan vårdgivare, apotek och ofta socialtjänst under säkra former. Systemen ska följa yrkesetiska krav och verksamhetens informationssäkerhet samt dokumentationsrutiner.