Orsaksbeskrivningar

Orsaksbeskrivningar är systematiska redogörelser för varför något inträffade, ofta som en del av en incident- eller problemutredning. De hjälper till att förklara hur olika händelser hänger ihop och vad som ledde fram till utfallet. Vanligtvis delas orsakerna upp i omedelbara or och bidragande faktorer samt grundläggande eller bakomliggande orsaker. Syftet är att skapa förståelse och underlag för åtgärder, inte att tillskriva skuld till enskilda personer.

Användningen av orsaksbeskrivningar är vanlig inom incidentrapportering, riskhantering och kvalitetsarbete. De ligger till grund för förbättringsåtgärder, förebyggande arbete och uppföljning av risker. En väl formulerad orsaksbeskrivning gör det möjligt att tydligt följa sambanden mellan händelser, orsaker och konsekvenser och att koppla åtgärder till specifika orsaksområden.

Innehåll och kvalitet

En god orsaksbeskrivning är tydlig, faktabaserad och baserad på tillgängliga bevis som observationer, mätningar eller vittnesmål. Den bör vara tidsmässigt ordnad och redogöra för hur olika orsaksled hänger ihop i en kausal kedja. Det är vanligt att särskilja omedelbar orsak, bidragande faktorer och grundorsaker, och att ange hur varje påstående kan verifieras.

Metoder och verktyg

Olika tekniker används för att strukturera orsaksbeskrivningar, till exempel 5 varför-tekniken, fiskbensdiagram (Ishikawa-diagram) eller felträdsanalys. Dessa hjälper till att tydliggöra kausalitet utan att lägga skuld på individer.

Exempel

Vid en arbetsplatsolycka kan orsaksbeskrivningen ange omedelbar orsak som lossnat skydd, bidragande faktorer som bristande utbildning och otillräckliga rutiner, och grundorsak som bristande säkerhetskultur. Denna struktur stöder åtgärder som utbildningsinsatser, förbättrade rutiner och förstärkt ledningsstöd.