Feilhendelser

Feilhendelser er uønskede hendelser som oppstår når en planlagt operasjon eller prosess avviker fra det som var tenkt, og som potensielt kan føre til skade på personer, eiendom eller drift. Begrepet brukes innenfor helsevesen, industri, transport og IT for å beskrive hendelser som skyldes feil i systemer, prosesser eller menneskelig handling.

Feilhendelser deles ofte inn i typer som tekniske feil (utstyrsvikt), programvarefeil, menneskelige feil og organisatoriske svikt. Eksempler inkluderer feilmedisinering, avbrutt pasientsikkerhet, maskinforstyrrelser eller programvarefeil som påvirker operasjoner eller beslutningsprosesser. Mange hendelser inngår også i kategorien nærmiss, der konsekvensen ble unngått.

Årsaker kan være både aktive feil og latente forhold. Aktiv feil skjer i selve utførelsen, mens latente forhold—som dårlige prosesser, utilstrekkelig vedlikehold eller manglende opplæring—kan ligge i venting før en hendelse inntreffer. Modeller som effekt-kart eller Swiss Cheese-bildet brukes ofte for å forklare hvordan flere sviktende lag kan tillate feilen å få gjennomslag.

Håndtering fokuserer på rapportering, analyse og læring. Systematisk innsamling av data om feilhendelser, inkludert nærmiss og konsekvenser, gjør det mulig å identifisere hovedårsaker og iverksette korrigerende tiltak. Vanlige metoder inkluderer rotårsaksanalyse, årsaksanalyse, risikovurdering og forbedring av prosesser, opplæring og vedlikehold.

Organisasjoner jobber ofte med en sikkerhetskultur og bruke interne eller eksterne rapporteringssystemer. Målet er å redusere sannsynligheten for gjentakelse og å forbedre trygghet og kvalitet over tid, uten å frykte straff, slik at ansatte føler seg trygge ved å rapportere feilhendelser.