sjúkrarsögu

Sjúkrarsaga, eða læknisfræðileg saga, er uppfærð, kerfisbundin skrá sem nær yfir upplýsingar um heilsufar sjúklings. Hún tekur til núverandi kvilla og þeirra sem hafa verið til staðar áður, fyrri sjúkdóma og aðgerða, lyfja, ofnæma, bólusetninga, fjölskyldusögu, félagslegra þátta og áhættuþátta. Með þessari sögu er markmiðið að styðja greiningu, meðferð og fyrirbyggingu, auk öryggis sjúklings í meðferð.

Tilgangur sjúkrarsögu felst í að veita nákvæma og heildstæða mynd af heilsufari einstaklingsins, til að auðvelda ákvarðanir um meðferð, forðast lyfja- og meðferðarmisræmi, og stuðla að samfelldri meðferð milli fyrirgreiðsluaðila og stofnana. Hún nýtist einnig við íhlutun í forvörnum og meðferð í frösum langvarandi sjúkdóma.

Innihald og uppbygging sjúkrarsögu getur falið í sér einkunnir eins og meginkvilla, söguna um núverandi sjúkdóm/verkun, fyrri sjúkdóma og aðgerðir, lyfjalist og ofnæmi, fjölskyldu- og félagslegar upplýsingar (tóbak, áfengi, starfssemi), auk rannsóknarniðurstaðna, skoðanakönnun um líkamlega heilsu og skoðunargögn. Skjalin eru oft gerð sem hlutirnir kerfisbundnir í sjúkraskrá eða rafrænni sjúkraskrá.

Innsamningur, geymsla og notkun sjúkrarsögu eru háð persónu- og friðhelgisreglum. Aðgengi að sjúkrarsögu er takmarkað viðhæfum heilbrigðisstarfsfólk og þarf samþykki til að miðla upplýsingum; persónu- og upplýsingaöryggi, þ.m.t. reglur um persónuupplýsingar samkvæmt gildandi lögum og gagnayfirfærsla milli stofnana, er tryggt. Sjúkrarsaga er því grundvöllur fyrir skilvirka, örugga og manneskjubundna meðferð.