rutiinivirheet

Rutiinivirheet ovat ihmisen aiheuttamia virheitä, joita esiintyy toistuvien ja tutuksi tulleiden tehtävien suorituksen aikana. Ne syntyvät, kun tehtävä ohjautuu osittain automaattisesti rutiinien kautta sen sijaan, että jokainen vaihe tarkastettaisiin huolellisesti.

Rutiinivirheitä selittäviä tekijöitä ovat väsymys, aikapaine, liiallinen luottamus järjestelmiin sekä työn ja ympäristön ristiriidat. Myös tehtävän suunnittelussa tai ohjeistuksessa voi olla epäjohdonmukaisuuksia, jolloin rutiini ei vastaa todellista tilannetta. Tämän vuoksi virheitä syntyy erityisesti tilanteissa, joissa osaamiselta vaaditaan sekä automaattista suorittamista että valppautta.

Kognitiivisesti rutiinivirheet jaotellaan usein kahteen ryhmään: suoritusvirheet (slips), joissa oikea toiminto suoritetaan väärässä aikana tai väärin kontekstissa, sekä muistivirheet (lapses), joissa unohtuu jokin olennaisen tehtävän vaihe. Lisäksi voi ilmetä päätöksentekovirheitä, kun valittu toimintamalli ei kerran vastaa todellista tilannetta, jolloin rutiinia sovelletaan virheellisesti.

Esimerkkejä rutiinivirheistä löytyy eri aloilta, kuten terveydenhuollosta, teollisuudesta ja liikenteestä. Esimerkiksi lääketieteessä potilaan hoitotoimenpiteitä saatetaan unohtaa suorittaa rutiininomaisessa tarkastuksessa, tai teknisessä ympäristössä saatetaan ohittaa jokin kriittinen vaihe, koska se on muodostunut vaihetta toistavan työn automaattiseksi osaksi.

Ehkäisy ja hallinta keskittyvät havaittavuuteen ja järjestelmän suunnitteluun. Käytössä olevat keinot ovat tarkistuslistat, standardointi, koulutus, simulaatiot ja virheiden raportointi sekä organisatoriset toimet, joiden avulla rutiinivirheitä voidaan vähentää ja varmistaa, että prosessit sopeutuvat todellisiin tilanteisiin.