henkilöstövirheet

Henkilöstövirheet ovat turvallisuuteen liittyviä virheitä, joita henkilöstö tekee työssään. Ne kattavat sekä tahattomat virheet, kuten virheellisen tulkinnan, unohtumiset ja lipsahdukset, että tahdonalaiset poikkeamat ohjeista. Henkilöstövirheitä tarkastellaan sekä yksilötason ilmiöinä että järjestelmän rakenteisiin liittyvinä riskitekijöinä, sillä työympäristön suunnittelu ja organisaatiokulttuuri voivat vaikuttaa virheiden todennäköisyyteen.

Tyypeiltään virheitä luokitellaan yleisesti siten, että on taito- tai suoritustasoisia lipsahduksia ja unohtamisia, säännöistä tai ohjeistuksesta johtuvia virheitä sekä tiedonkäsittelyn virheitä, jolloin tilanne ymmärretään väärin tai reagointi on epäkelpo. Lisäksi on poikkeamia, joissa toimija toimii tarkoitella ohjeiden vastaisesti. Yhdessä nämä muodostavat monimutkaisen riskiprofiilin.

Taustatekijöitä ovat muun muassa kognitiivinen kuormitus, väsymys, keskeytykset, epäselvät ohjeet, heikko työvälineiden suunnittelu sekä puutteellinen koulutus. Organisaation turvallisuuskulttuuri, johtaminen ja viestintä vaikuttavat myös siihen, kuinka herkkiä virheille ollaan.

Ennaltaehkäisy perustuu inhimillisten tekijöiden huomioon ottamiseen järjestelmä- ja prosessisuunnittelussa: selkeät toimintamallit ja standardit, tarkistuslistat, koulutus ja jatkuva osaamisen kehittäminen, työaikojen hallinta, virheiden raportointi ja oikeudenmukainen kulttuuri sekä tarvittaessa automaatio ja varmistukset kriittisissä vaiheissa.

Henkilöstövirheitä tarkastellaan monilla aloilla, esimerkiksi terveydenhuollossa, ilmailussa ja teollisissa prosesseissa. Tavoitteena on vähentää virheiden todennäköisyyttä ja niiden seuraamuksia muuttamalla työympäristöä ja prosesseja turvallisemmiksi kuin syyllistämällä yksilöitä.