nærvedhændelser

Nærvedhændelse er en hændelse i sikkerheds- og risikostyring, hvor en farlig tilstand næsten førte til skade eller tab, men hvor konsekvenserne ikke realiseredes. Begrebet bruges til at fange den risiko, der kunne have materialiseret sig, og til at understøtte læring og forbedringer i processer og barrierer.

Forskellen til en hændelse med skade er at ingen skade opstod, selv om situationen var farlig. Nærvedhændelser viser svage barrierer, latente forhold eller mønstre af fejl, og de opstår i de fleste sektorer, herunder industri, sundhedsvæsen, transport og energi. Eksempler kan være: en maskine der næsten går ud af kontrol men stoppes i sidste øjeblik; en medicindosis der opdages og afværges inden administration; en nært forestående kollision i trafikken, hvor sikkerhedsforanstaltninger aktiveres og forhindrer skade.

Indberetning og analyse: Nærvedhændelser registreres ofte i sikkerhedssystemer, og anonymisering kan øge åbenhed. Analytiske tilgange som årsagskædeanalyse, barrieranalyse og Bow-tie-modeller anvendes til at identificere latent tilstand, aktive fejl og svage barrierer. Målet er at omsætte erfaring til forbedringer af processer, uddannelse og udstyr.

Betydning og udfordringer: systematisk håndtering af nærvedhændelser styrker sikkerhedskulturen og forebygger fremtidige ulykker. Udfordringer omfatter underrapportering, frygt for skyld og ressourcebegrænsninger. Når de bruges konsekvent, bidrager nærvedhændelser til risikostyring og sikkerhed på tværs af sektorer.