kórtörténetek

A kórtörténet egy beteg egészségi állapotának részletes, időrendi feljegyzése. Tartalmazza a jelen panasz rövid leírását, a korábbi betegségeket és kezeléseket, a használt gyógyszereket és az esetleges allergiákat, a családi és társadalmi anamnézist, valamint a megfigyelt tünetek és vizsgálatok eredményeinek összefoglalását. Célja, hogy az orvos számára kronologikus áttekintést adjon a beteg állapotáról, és támogassa a pontos diagnózis felállítását és a hatékony kezelés megtervezését.

A kórtörténetet a klinikai gyakorlatban alapvető eszköznek tekintik a vizsgálatok megkezdésekor és a gondozás folyamatában. Szükség van rá a kezelési terv kialakítására, a beteg állapotának nyomon követésére és a betegadatok cseréjére a különböző ellátási szintek között. Elektronikus egészségügyi nyilvántartásokban gyakran külön fejezetként szerepel; kutatási célból pedig anonimizált formában vagy álnév használatával is felhasználható.

Az általános tartalmi szerkezet magában foglalja a demográfiai adatokkal kezdő részt, a jelen panasz lefolyását és tüneteit, a korábbi betegségek és kezelések, a gyógyszerek és ismert allergiák felsorolását, a családi és társadalmi anamnézist, a fizikai vizsgálatok és a vizsgálatok eredményeit, valamint a diagnózisokra alapozott tervezett kezelést és a további vizsgálatok tervét.

Etika és jogi keret: A kórtörténet érzékeny személyes adat, ezért a hozzáférést korlátozzák, és a kezelés, gyűjtés és továbbítás csak a szükséges célokra és a törvényes feltételek szerint történhet. Biztosítják a beteg beleegyezését, az adatok minimális gyűjtését, valamint szükség szerinti anonimizálást a kutatási célokra.