fejlfaktorer

Fejlfaktorer er forhold eller betingelser som øger sandsynligheden for, at fejl opstår i en proces, et system eller i menneskelige handlinger. Begrebet bruges inden for kvalitetsstyring, sikkerhed og risikoanalyse til at identificere kilder til fejl og til at styre dem gennem forbedringer og forebyggelse.

Kategorierne af fejlfaktorer omfatter blandt andet menneskelige faktorer som opmærksomhedsfejl, hukommelsestab, kognitiv belastning, distraktion, stress, utilstrækkelig træning og manglende kontekstforståelse. Organisatoriske faktorer inkluderer tidsnød, ressourceknaphed, dårlig kommunikation, uklare ansvarsområder, snævre beslutningsprocesser og kultur omkring rapportering. Tekniske faktorer dækker design af brugergrænseflade, softwarefejl, utilstrækkelig vedligeholdelse og dårligt integrerede systemer, mens procesfaktorer kan være unøjagtige eller dårligt definerede processer og mangel på standardisering. Samlet set kan fejlfaktorer ligge på tværs af menneskelige, organisatoriske, tekniske og procesrelaterede domæner.

Anvendelsen af begrebet findes bredt i sundhedssektoren, luftfarten, industrien og softwareudvikling. Organisationer identificerer fejlfaktorer gennem metoder som fejlanalyse, rodårsagsanalyser og risikovurderinger. Teorier som Reason's Swiss Cheese-modellen bruges til at illustrere, hvordan svage forsvarslinjer kan tillade fejl at passere gennem komplekse systemer og føre til hændelser.

Forebyggelse fokuserer på menneskelig faktor, brugervenligt design, standardoperating procedures og tjeklister, træning, klar kommunikation og en kultur der tilskynder til rapportering og læring. Måling og analyse af fejlandele hjælper med at prioritere forbedringer, ofte gennem FMEA og løbende evaluering af risikofaktorer.