Vårddokumentation

Vårddokumentation är registrering och bevarande av information som rör vård och omsorg av patienter inom hälso- och sjukvård samt kommunal vård. Den består av uppgifter om patientens identitet, vårdkontakter, orsak till vård, bedömningar, beslut, åtgärder och patientens svar på insatser. Dokumentationen utgör grunden för kommunikation inom vårdteamet och för kontinuitet i vården.

Syftet med vårddokumentation är att stödja ett säkert och sammanhängande vårdförlopp. Den underlättar kliniska beslut, kommunikation mellan olika vårdgivare och verksamheter samt uppföljning och utvärdering av vårdinsatser. Dokumentationen fungerar också som stöd för rättssäkerhet, kvalitetssäkring och, i samtycke, för forskning och utveckling.

Innehåll och struktur kan variera mellan vårdcentrat, sjukhus och kommunal verksamhet, men kvalitetsdokumentationen omfattar ofta patientens identitet och kontaktorsaker, anamnes och undersökningsfynd, bedömningar, planering av vård, genomförda åtgärder och medicinering, varningar och riskbedömningar, information till patient och närstående samt samtycken och uppföljning. Omvårdnadsprocessen och vårdplaner används ofta som ramverk.

Format och standarder sker vanligtvis i elektroniska journalsystem som samlar all vårdrelaterad information digitalt. Dokumentationen ska vara tydlig, konsekvent och tidsstämplad, använda gemensamma termer och kopplas till relevanta vårdinsatser. Sekretess och informationssäkerhet är centrala, och endast behöriga har åtkomst enligt gällande lagstiftning.

Rättigheter och ansvar innebär att patientens integritet skyddas enligt GDPR och nationella regler. Dokumentationen får inte lämnas osäker eller försenas, utan uppgifter ska vara korrekta, uppdaterade och lämnade med respekt för sekretess. Löpande granskning och kvalitetsarbete säkerställer att dokumentationen stödjer patientsäkerhet och vårdkvalitet.

Utmaningar och utveckling inkluderar digitalisering, interoperabilitet mellan olika system, standardisering av terminologi och arbetsflöden samt kontinuerlig utbildning av personalen i god vårddokumentationspraxis.