Potilaskertomus

Potilaskertomus, potilaan sairaushistoria, on hoitohenkilökunnan keräämää ja ylläpitämää tietoa potilaan terveydestä. Kertomuksen tarkoituksena on tukea diagnoosia, hoitoa ja hoitoketjun turvallisuutta sekä mahdollistaa hoidon jatkuvuus eri hoitopaikkojen välillä.

Kertomuksen keskeisiä sisältöjä ovat nykyiset oireet, aiemmat sairaudet ja leikkaukset, lääkitys ja lääkkeiden mahdolliset allergiat sekä rokotushistoria. Lisäksi huomioidaan sosiaalinen tausta, perhetiedot sekä taustatekijät kuten tupakointi, alkoholin käyttö ja työ- tai elämäntilanne. Tarvittaessa kerrotaan myös fyysisen tutkimuksen löydökset sekä arvioiva hoitosuunnitelma ja seuraavat toimenpiteet.

Potilaskertomus muodostuu potilaan kanssa käydyn haastattelun, tutkimusten, laboratorio- ja kuvantamistulosten sekä hoitomenetelmien perusteella. Kertomus voidaan täydentää ja päivittää jatkuvasti hoitosuhteen edetessä, ja se voi joissain tapauksissa sisältää hoidosta erillisen hoitosuunnitelman tai hoitotiedot.

Käyttö ja tietosuoja: Potilaskertomus tallennetaan sähköiseen potilastietojärjestelmään, ja Suomessa osa tiedoista voi olla osa Kanta-palveluita. Tietojen jakaminen hoitohenkilökunnan kesken sekä potilaan itsepalvelukäyttö tapahtuu asianmukaisilla käyttöoikeuksilla. Potilaan henkilötietoja käsitellään GDPR:n ja kansallisten tietosuojalainsäädäntöjen mukaan, ja potilaalla on oikeus nähdä omat tiedot sekä pyytää niiden oikaisua tai lisäselvityksiä.

Laatu ja haasteet: Kertomuksen tulee olla tarkka, ajantasainen ja selkeä, jotta diagnoosi ja hoito ovat mahdollisimman turvallisia. Epätarkat tai puutteelliset tiedot voivat johtaa virheisiin, minkä vuoksi potilasystävällinen korjaus- ja päivitysprosessi on tärkeä osa potilaskertomusta.