Annostusvirheet

Annostusvirheet ovat lääkehoitoon liittyviä virheitä, joissa potilaalle annettava lääkeannos poikkeaa määräyksen mukaisesta. Virhe voi koskea kokonaismäärää, käytettyä yksikköä, välinettä (esim ml vs mg), reittiä (oraalinen, suonensisäinen), annosteluväliä tai hoidon kestoa. Ne voivat ilmetä sekä sairaalahoidon että kotihoidon aikana, sekä apteekin, hoitopaikan tai potilaan omaisten toiminnan kautta.

Tyypillisiä annostusvirheitä ovat liian suuri tai liian pieni annos, väärä yksikkö, väärä reitti, väärä annosteluväli tai annoksen antamisen ajoituksen laiminlyönti. Erityisen riskialttiita ovat tilanteet, joissa laimennus, konsentraatio tai valmistusohjeet ovat epäselviä, sekä hoitoketjujen väliset siirtymät. Lapsipotilaat, iäkkäät potilaat, monilääkitys ja korkean riskin lääkkeet (esim. insuliini, anticoagulantit, opioidit) lisäävät väärien annosten uhkaa.

Seuraukset voivat olla haittavaikutuksia, toksisuutta, hoitokäytäntöjen epäonnistumista, lisähoitoa tai pitempää sairaalahoitoa. Vakavimmat vaikutukset voivat uhata potilaan terveyttä ja jopa elämää.

Ehkäisy perustuu järjestelmällisiin puolustusmekanismeihin: sähköinen tilaus- ja hyväksyntäprosessi (CPOE), kaksinkertainen tarkistus, viivakoodiskannaus, älykkäät infuusiopumput ja annostelulaitteet, selkeät etiketit sekä standardoidut hoitosuositukset. Lisäksi korostetaan paino- ja tilavuusperusteisten laskujen, potilaan ja omaisten ohjaamisen sekä lääkityksen uudelleenohjauksen merkitystä. Näin annostusvirheitä pyritään vähentämään turvallisessa lääkehoidossa.