potilaskertomuksissa

Potilaskertomuksissa tarkoitetaan potilaan terveydentilaan, sairauksiin ja hoitoihin liittyvien tietojen dokumentointia potilastietojärjestelmiin. Termi kattaa sekä hoitohistorian narratiivisen kuvauksen että rakenteelliset merkinnät, joita terveydenhuollon ammattilaiset käyttävät potilaan hoidossa. Potilaskertomukset muodostavat hoidon jatkuvuuden ja voivat kattaa useita hoitopaikkoja, tilanteita ja ajanjaksoja.

Sisältö ja rakenne vaihtelevat, mutta tyypillisesti ne sisältävät henkilötiedot, vaiheen ja syyn hoitoon, sairauksien ja allergioiden aiemmat sekä nykyiset löydökset, tutkimukset, hoitoyhteenvedot, reseptit, annostelutiedot, terveydentilan seurannan merkinnät sekä hoito- ja seurantasuunnitelmat. Tietojen esitystapa voi olla narratiivinen teksti sekä rakenteellisia osioita, kuten kroonisten sairauksien lista tai ongelmaluettelo (POMR) sekä SOAP-tyyppiset merkinnät.

Käyttö ja merkitys ovat keskeisiä kliinisessä työssä: ne mahdollistavat hoidon jatkuvuuden, tiedon jakamisen eri ammattilaisten välillä sekä laadunhallinnan ja oikeudellisen dokumentaation. Potilaskertomukset voivat toimia myös viiteaineistona tutkimuksissa, kun tiedot anonymisoidaan ja käytetään asianmukaisella suostumuksella.

Tietosuoja ja pääsy ovat keskeisiä periaatteita: henkilötiedot ovat salassapidettäviä ja pääsy niihin on rajattu asianmukaisille hoitohenkilökunnalle. Suomessa potilastiedot voivat liikkua OmaKanta- ja Kanta-palveluiden kautta, noudattaen GDPR:ia ja kansallisia säädöksiä. Haasteina identifioidaan tiedon vajaus, epäyhtenäiset merkinnät sekä tiedon jakamisen rajoitteet eri järjestelmien välillä.