kärnorsak

Kärnorsak är den mest grundläggande orsaken till ett problem, den bakomliggande faktorn vars åtgärd sannolikt förhindrar att problemet uppstår igen. Den skiljer sig från symptom, sekundära effekter eller tillfälliga fixar som dämpar konsekvenserna utan att lösa kärnproblemet. Begreppet används ofta i kvalitetsarbete, säkerhet och incidenthantering och kallas också rotorsaksanalys eller kärnorsaksanalys i praktiken.

Vanliga metoder för att identifiera kärnorsaker inkluderar Fem varför, där man upprepar frågan varför flera gånger tills en grundläggande orsak uppdagas; Ishikawa-diagram eller fiskben-diagram, som visualiserar orsakskategorier som människor, maskiner, material, metod, mätning och miljö; felträdsanalys (FTA), som bygger en logisk trädstruktur över orsaker ochhändelser; och Paretoanalys, som hjälper till att prioritera åtgärder utifrån hur stor påverkan de har.

En typisk process för kärnorsaksanalyser omfattar att definiera problemet klart och tydligt, samla in relevanta data, kartlägga processen där felet uppstår, identifiera möjliga orsaker, analysera och testa hypoteser, fastställa kärnorsaken, genomföra lämpliga åtgärder och följa upp för att verifiera att problemet inte återkommer samt att standardisera nya arbetssätt för att förebygga återfall. Detta arbete kräver ofta ett tvärfunktionellt team och tillgång till tillförlitlig data för att undvika att fokusera på symptom istället för kärnorsaken.

Kärnorsaksanalyser används inom en rad områden: tillverkning och produktion, IT-incidenter, säkerhet och patientsäkerhet, där målet är att minska återkommande fel och förbättra kvalitet och riskhantering.