efterhændelsesgennemgang

Efterhændelsesgennemgang er en struktureret proces til at analysere et hændelsesforløb efter, at det er sket, med henblik på at lære og forbedre. Den har til formål at kortlægge hvad der skete, hvorfor det skete, og hvilke tiltag der kan reducere risikoen for gentagelse. Gennemgangen fokuserer på læring og forbedring frem for skyld og anvendes inden for sikkerheds-, sundheds- og kvalitetsstyring i både offentlig og privat sektor.

Typiske anvendelsesområder inkluderer operationssikkerhed i hospitaler, driftskontrol i it-systemer, katastrofehåndtering i beredskabet og kvalitetsforbedringer i offentlige ydelser. Den adskiller sig fra en formel undersøgelse ved ofte at have et bredere organisatorisk læringsperspektiv, en mere uformel tilgang og fokus på implementering af forebyggende tiltag snarere end juridisk ansvar.

Processen følger ofte disse trin: forberedelse og aftale om rammer, indsamling af data og tidslinje af hændelsen, interviews med indblandede parter, analyse af årsager og bidragende faktorer, udarbejdelse af anbefalinger og en handlingsplan samt opfølgning på implementering. Resultatet er en rapport eller et brief, der dokumenterer læring, ansvarlige personer og deadlines, samt anbefalede ændringer i processer, politikker eller ressourcer.

Fordelene ved efterhændelsesgennemgangen inkluderer hurtig læring, forbedret kommunikation og systemiske forbedringer, der kan forhindre gentagelse af lignende hændelser og styrke den organisatoriske sikkerhed og kvalitet.