Potilaskertomukseen

Potilaskertomukseen on termi, joka kuvaa sitä, miten potilaan tiedot kirjataan potilastiedostoon tai potilastietojärjestelmään. Kyse on ensisijaisesti tiedon kokoamisesta, joka tukee hoitoa, viestintää ja potilaan turvallisuutta. Potilaskertomukseen tallennetaan sekä taustatietoja että nykyistä tilannetta, jotta hoitohenkilökunta voi seurata muutoksia ja tehdä perusteltuja päätöksiä.

Kertomukseen sisältyvät tyypillisesti potilaan perustiedot, sairaushistoria, nykyinen oirekuva, tutkimustulokset, diagnoosit, hoitosuunnitelma, annostukset, lääkitykset, toimenpiteet, hoitoon liittyvät huomautukset ja seuranta. Myös esimerkiksi laboratorio- ja kuvantamistutkimusten tulokset sekä potilaan vaste hoitoon voivat olla mukana. Kertomus voi sisältää sekä rakenteisesti tallennettua dataa että vapaamuotoisia muistiinpanoja.

Käyttötarkoitus on moninainen: se tukee hoidon jatkuvuutta ja turvallisuutta, mahdollistaa eri hoitoprosessien koordinoinnin, toimii juridisena asiakirjana sekä edistää laadunvalvontaa ja tutkimusta. Eri osa-alueet voivat olla sekä sähköisessä potilastietojärjestelmässä että perinteisessä paperikertomuksessa, ja niissä käytetään usein sekä standardoituja koodeja että vapaamuotoista tekstiä.

Käytäntöihin kuuluu ajantasaisuus, tarkkuus, luotettavuus ja luettavuus. Kirjaukset tulisi tehdä oikea-aikaisesti ja siten, että ne ovat jäljitettävissä. Mahdolliset virheet korjataan lisäyksillä tai korrigoinneilla siten, että alkuperäinen merkintä säilyy, ja kaikki muutokset ovat dokumentoituja. Henkilötietojen käsittely on rajoitettua ja suojattua, ja potilaan oikeudet sekä salassapito on turvattu kansallisessa lainsäädännössä sekä tietosuoja-asetuksissa. Potilaskertomukset ovat oleellinen osa ammattitaitoista ja eettisesti vastuullista hoitoa.