Hændelsesundersøgelser

Hændelsesundersøgelser er systematiske analyser af begivenheder, der har udløst eller kunne have udløst skade eller tab. Formålet er at identificere grundlæggende årsager og bidragende faktorer samt at foreslå korrigerende tiltag, der kan forhindre gentagelse. Undersøgelserne fokuserer på organisatoriske, menneskelige og tekniske forhold og undgår at tildele skyld til enkeltpersoner.

Omfanget varierer efter sektor og jurisdiktion, men anvendes bredt i arbejdsmiljø, sundhedsvæsen, transport og industri. En hændelse kan betegnes som en ulykke, en nær-ulykke eller et sikkerhedsbegivenhed. Undersøgelsen begynder normalt med rapportering og en indledende vurdering og fortsætter med dataindsamling, interviews med vidner, besigtigelse af stedet og bevarelse af beviser.

Proces og metoder involverer planlægning, dataindsamling og efterfølgende analyse. Metoder som root cause analysis, 5 whys og fiskebensdiagram anvendes til at afdække grundlæggende årsager. Herefter udarbejdes korrigerende tiltag, som implementeres og følges op for at sikre effekt og vedvarende forbedring. Del af processen er også at dokumentere læring og ændringer i processer, politikker eller træning.

Outputtet af en hændelsesundersøgelse er typisk en undersøgelsesrapport med identificerede årsager, forbedringsforslag og en plan for implementering og opfølgning. Mange organisationer arbejder under krav om fortrolighed og ikke-straffet behandling for at fremme åbenhed. Undersøgelserne er ikke nødvendigvis endelige beviser om skyld, men et redskab til systematisk risikoanalyse og forbedring.