incidentutredningar

Incidentutredningar är en systematisk process för att fastställa vad som orsakat eller bidragit till ett incidentutfall, såsom olycka, tillbud eller säkerhetsavvikelse. Målet är att förstå kedjan av händelser och orsaker samt föreslå åtgärder som kan förhindra återupprepning.

Omfång och ramverk: används inom många branscher – arbetsmiljö, industri, transport och it-säkerhet – och är ofta en del av ledningssystem för säkerhet och riskhantering. Relevanta standarder inkluderar ISO 45001 och ISO 31000; vilka juridiska krav som gäller varierar mellan jurisdiktioner.

Process: utredningen inleds med att definiera händelsen, säkra platsen och samla bevis samt vittnesmål. Analysverktyg som rotorsaksanalys, Five Why, orsaks-/händelsediagram och barriäranalys används för att särskilja direkta orsaker, grundorsaker och bidragande faktorer. Slutresultatet är förslag till åtgärder, vem som ansvarar, och tidsram för genomförande samt uppföljning.

Resultat och lärande: en utredningsrapport innehåller en sammanfattning, de viktigaste orsakerna, rekommenderade åtgärder och en plan för implementering. Betydelsen av öppenhet, saklighet och konfidentialitet samt en icke-bestraffande kultur betonas för att främja rapportering och lärande.

Utmaningar: insamling av bevis kan vara begränsad, data kan saknas och orsakssamband kan vara komplext. För att stärka tillförlitligheten bör utredningar vara oberoende, följa en dokumenterad metod och inkludera uppföljning av effekter.