fejlbeherskelse

Fejlbeherskelse er en betegnelse for evnen til at forebygge, opdage og håndtere fejl i individer og i organisationer for at opretholde sikkerhed og ydeevne.

Begrebet forankres i menneskelige faktorer, systemtænkning og organisatorisk læring og omfatter både proaktive og reaktive elementer: at forudse potentielle fejl, at genkende afvigelser i processer og resultater, at analysere roden til fejl, at indeholde og afbøde konsekvenser, samt at iverksætte rettelser og lære af dem for at reducere gentagelse.

Anvendelsesområder inkluderer luftfart, sundhedssektoren, softwareudvikling, produktion og undervisning/uddannelse. Begrebet er tæt forbundet med resilience engineering og sikkerhedskultur, hvor fokus ligger på at gøre systemerne mere stødsikre og adaptive frem for kun at hæmme fejl.

Praksis og værktøjer omfatter checklister og standard operation procedures (SOP'er), træning gennem øvelser og simuleringer, debriefings og incident reporting, samt metoder som rodårsagsanalyse (RCA) og fejlfremskrivning (FMEA) til systematisk identifikation af sårbarheder og forebyggende foranstaltninger.

Fordele omfatter højere sikkerhed, bedre pålidelighed og en styrket organisationslæring; udfordringerne består i behovet for tid og ressourcer, risiko for overreliance på procedurer, og vanskeligheder ved at måle og opsamle læring på tværs af komplekse systemer.

I praksis udgør fejlhåndtering en tilgang til at håndtere uforudsete hændelser ved at kombinere forebyggelse, hurtig reaktion og systematisk læring.