årsaksbeskrivelse

Årsagsbeskrivelse er en systematisk beskrivelse av de underliggende årsager til en begivenhed, fejl eller problem, og bruges i risiko- og kvalitetsstyring, incidentundersøgelser samt sikkerheds- og driftsforbedringer. Formålet er at afdække både årsager og bidragende faktorer samt at identificere forhold i organisationen, processen eller teknikken, der kunne have spillet en rolle.

Indholdet i en årsagsbeskrivelse omfatter normalt en beskrivelse af hændelsesforløbet, de betingelser der gjaldt, og de forskellige faktorer der vurderes som relevante for årsagen(e). Det kan opdeles i menneskelige faktorer, tekniske/funktionelle forhold og organisatoriske forhold. Begrebet skelner ofte mellem umiddelbare eller direkte årsager og rodårsager, og der anvendes ofte strukturerede metoder til analysen, som 5 hvorfor, fiskeben-/Ishikawa-diagram eller fejlanalyse-træ. Bevismateriale, interviews og data indgår som grundlag for konklusionerne.

Udgangen af en årsagsbeskrivelse er typisk en liste over korrigerende og forebyggende tiltag (CAPA) og forslag til ændringer i processer, uddannelse, vedligeholdelse eller design. Den støtter beslutninger og forbedringer i ledelsessystemer som ISO 9001 og ISO 45001 og hjælper med at forhindre gentagelse uden at tillægge enkeltpersoner unødigt skylden. Uvisheder og datamangler adresseres også, og der lægges vægt på opfølgning og verifikation.