potilaskertomuksessa

Potilaskertomuksessa on suomenkielinen ilmaus, jota käytetään kliinisessä dokumentoinnissa tarkoittamaan tietoa, joka on kirjattu potilaan sairauskertomukseen. Se toimii sitovana viitteenä sille, että annetut tiedot löytyvät potilaan omasta potilastiedon rekisteristä eikä muualta. Käytännössä termiä käytetään esimerkiksi lausunnoissa, tutkimuksissa ja hoitopäätösten yhteydessä osoittamaan, että tieto on tallennettu potilaskertomukseen.

Potilaskertomuksessa voidaan tallentaa usein seuraavia sisältöjä: potilaan henkilötiedot, sairautta koskeva anamneesi, nykyinen hoitohistoria, kliininen tutkimus ja löydökset, laboratorio- ja kuvantamistutkimusten tulokset, diagnosoinnit, hoito- ja tutkimussuunnitelmat sekä toteutetut toimenpiteet, lääkemääräykset, hoitokäytännöt sekä mahdolliset lausunnot ja suostumukset. Lisäksi siinä voi olla eritellysti hoitojen etenemistä seuraavat merkinnät ja purku- tai siirtosuositukset, kuten sairaalahoidon päättymisen yhteenveto.

Laillisuus ja eettisyys ovat keskeisiä. Potilaskertomukseen liittyy luottamuksellisuus, pääsyoikeudet rajatulla henkilöstöllä sekä potilaan oikeus saada tietoa omasta terveydestään. Kirjaukset on tehtävä oikein, selkeästi ja ajantasaisesti, ja epäselvät tai virheelliset merkinnät on korjattava asianmukaisesti. Retentio- ja tietoturvavelvoitteet sekä GDPR-lainsäädäntö ohjaavat, miten potilastietoja säilytetään ja jaetaan.

Sähköiset potilaskertomukset yleistyvät, ja niitä hallinnoidaan usein keskitetysti kansallisissa tai alueellisissa järjestelmissä, kuten Kanta-palveluissa. Digitaalinen tallennus parantaa tiedon saatavuutta ja potilaan hoitoketjun jatkuvuutta, kun tieto on löydettävissä potilaskertomuksesta hoitavien ammattilaisten kesken. Tämä korostaa potilaskertomuksen roolia turvallisessa, oikein dokumentoidussa ja ajantasaisessa potilashoitoon liittyvässä tiedonkulussa.