feilsituasjoner

Feilsituasjoner er situasjoner der feil eller avvik oppstår i en prosess, et system eller en handling, og som ofte kan føre til skade, tap av kvalitet eller ineffektivitet. Begrepet omfatter både menneskelige feil og tekniske eller organisatoriske avvik.

Vanlige typer inkluderer menneskelig feil, teknisk svikt, organisatoriske mangler og prosessfeil. Eksempler finnes i helsevesen (medikamentfeil, diagnostiske feil), industri (maskinfeil, prosessavvik), transport og IT-drift.

Årsaker kan være høyt arbeidstempo, utilstrekkelig opplæring, dårlig prosedyredesign, designfeil, utstyrsslitasje og miljøfaktorer. Konsekvensene varierer fra forsinkelser til alvorlig skade og betydelige økonomiske tap.

Forebygging og håndtering innebærer risikovurdering, klare SOP-er, sjekklister, redundans og riktig vedlikehold. God opplæring, en viss automatisering og en kultur for å rapportere feil uten skyld er sentrale tiltak for å redusere risiko og sikre læring.

Identifikasjon skjer gjennom hendelsesrapportering, registrering av nær-hendelser og avvik, samt rotårsaksanalyser og andre metoder for å finne underliggende årsaker. Læring fører til korrigerende tiltak og kontinuerlig forbedring.

Kvalitets- og sikkerhetsrammeverk som ISO 9001 og ISO 45001 støtter systematisk arbeid med feilsituasjoner. Ledelsesforpliktelse og en åpen feil-kultur er viktig for å redusere risiko og forbedre ytelsen.